Co jeszcze należy wiedzieć o tym, jak wygląda pochwa po porodzie? Powrót pochwy do stanu sprzed porodu wymaga czasu i jest procesem, który u każdej kobiety wygląda inaczej. Przebieg ciąży, porodu i połogu zależy od wielu czynników, w tym od budowy anatomicznej kobiety, długości trwania porodu, a nawet od poziomu wiedzy i umiejętności zespołu prz Ingrid Mita i jej mąż Situa Siale długo starali się o dziecko. Przez ponad sześć lat walczyli z problemem niepłodności. Kiedy w końcu zobaczyli upragnione dwie kreski na teście ciążowym, ich szczęście nie trwało długo. Kobieta urodziła dziecko, które żyło jedynie pół godziny. Kilka lat później na świecie powitali córeczkę, jednak ta urodziła się wiele za wcześnie. Przez Gość gość, Grudzień 21, 2014 w Ciąża, poród, macierzyństwo i wychowanie dzieci. Polecane posty. Gość gość Gość go Witam,jestem w 26 tyg.ciąży,ciąży wysokiego ryzyka.Chciałabym się dowiedzieć od którego tygodnia ciąży dziecko jest bezpieczne,a dokładnie gdyby się urodziło już lub w najblizszym czasie czy miało by szanse przeżyć? . AUTORWIADOMOŚĆ Koleżanka Postów: 51 4 Wysłany: 15 maja 2015, 15:33 mamuski jaki jest u was charakter ruchow dziecka? bo ja zauwazylam ze moj maluch ma chyba mniej miejsca i ruchy bardziej sa typu wypychanie przeciaganie a mniej kopanie [konto usunięte] Wysłany: 15 maja 2015, 15:47 u mnie jest tak samo już nie kopie, tylko strasznie się wypycha brzuch wtedy strasznie się napina i twardnieje. Najważniejsze że moje żebra zostawia w spokoju agaB Koleżanka Postów: 51 4 Wysłany: 15 maja 2015, 15:51 a w0ktorym jestes tyg? myslisz ze juz w tych tyg malec ma malo miejsca? agawera Autorytet Postów: 1672 720 Wysłany: 17 maja 2015, 14:18 u mnie tak samo mniej kopnęć tylko przelewanie i wypychanie Majkowa Znajoma Postów: 24 11 Wysłany: 17 maja 2015, 17:34 u mnie to samo, wgl częstotliwość ruchów się zmniejszyła Bluberry Autorytet Postów: 5062 3114 Wysłany: 18 maja 2015, 09:38 . Wiadomość wyedytowana przez autora 30 października 2015, 20:27 Martika87 Autorytet Postów: 544 252 Wysłany: 18 maja 2015, 09:43 U mnie też nie ma już takich mocnych i częstych kopniaków tylko wypychanie. Martwi mnie to czasem,ale chyba musi tak być. młodakobieta_ Znajoma Postów: 18 2 Wysłany: 18 maja 2015, 15:01 To chyba normalne, ja też od jakiegoś misiąca czuję jedynie wypychanie czasem jest to troszkę bolesne, kopniaczki też się zdarzają ale dużo rzadziej. agaB Koleżanka Postów: 51 4 Wysłany: 18 maja 2015, 21:08 skoro wiekszosc mam tak ma to tak powinno byc. dziecko ma juz po prostu mniej miejsca w macicy. Efa24 Koleżanka Postów: 32 4 Wysłany: 23 maja 2015, 12:56 U mnie też kopniaki zanikają, a pojawiły się takie wędrujące gule - jeśli jest zwrócony kończynami w stronę brzucha, lub wypinanie pupki i plecków jeśli kończyny ma od strony kręgosłupa . Martika87 Autorytet Postów: 544 252 Wysłany: 25 maja 2015, 16:31 O tak,brakował mi tego określenia. Też czuje takie "wędrujące gule" Maggie_31 lubi tę wiadomość [konto usunięte] Wysłany: 28 maja 2015, 11:19 U mnie tez wedrujace gule, od ponad 2 tyg nie czuje kopniakow tylko wypinanie, przelewanie sie i rozciaganie. Moj maly jest jeszcze dodatkowo glowa u gory, przy pecherzu czuje wyrazne 'maszerowanie' ilonek Autorytet Postów: 671 373 Wysłany: 28 czerwca 2015, 11:45 ja jestem w 31 tyg i juz tez nie czuje kopniaków tylko falowanie brzucha z lewej na prawa [konto usunięte] Wysłany: 29 czerwca 2015, 16:12 zaczęłam 32 tc i moja Mała już od dobrych 3 tygodni buntuje się i narzeka na mniej miejsca zamiast kopniaków - przewracanie, twardy brzuch, czasem wypchnie nóżkę albo rączkę i jestem w stanie wyczuć jak nacisnę paluchem...jakie to słodkie! chwilami czuje jeszcze wielkie BUM od środka ale ruchy nabierają już zupełnie innego charakteru. Kiedy jest bardzo ruchliwa, jestem w stanie wyczuć każdego koziołka i przewracanie z boku na bok. Z tym, że ostatnio od lekarza dowiedziałam się, że ewidentnie lubi być ułożona na moim prawym boku, tyłeczkiem do mojego brzucha a buźką do kręgosłupa. Stąd już wiem, skąd te moje bóle z prawej strony Nataletka Debiutantka Postów: 10 2 Wysłany: 1 lipca 2015, 23:01 U mnie też już obecnie głównie przewracanie się pod skórą, ale sporadycznie dostaję jeszcze serię po 3 kopniaki pod żebrami zwłaszcza, gdy leżę już w łóżku na boku FreshMm Autorytet Postów: 1367 1388 Wysłany: 18 lipca 2015, 12:15 Dziś zaczynam 30 tydzień i ruchy są rzeczywiście bardziej subtelne. Jeszcze tydzień temu były zdecydowanie mocniejsze kopniaki. polkosia Autorytet Postów: 8561 7428 Wysłany: 19 lipca 2015, 12:36 U mnie już od około tygodnia (27tc) ruchów jest zdecydowanie mniej. Zmieniła się też aktywność. Po jedzeniu i w ciągu dnia spokój, za to w nocy i rano najwięcej. Klementysia 2015 psn Matylda 2016 cc Jaśmina 2018 psn Aurora 2021 psn Poród przedwczesny nadal jest największym wyzwaniem położnictwa, gdyż mimo postępów medycyny nie ma wystarczająco skutecznych metod jego rozpoznawania, leczenia i zapobiegania. Dzieci urodzone przedwcześnie częściej umierają, chorują, są częściej hospitalizowane, osiągają gorsze wyniki edukacyjne, narażone są na zaburzenia neurologiczne, przewlekłe choroby płuc, ślepotę i głuchotę, a ryzyko wystąpienia tych niekorzystnych zdarzeń zwiększa się wraz z obniżaniem się wieku ciążowego w chwili porodu. Koszty leczenia związane z porodem przedwczesnym są olbrzymie (np. w USA wynoszą co najmniej 26 mld dolarów rocznie), nie można również zapominać o trudzie i kosztach ponoszonych przez rodziców przedwcześnie urodzonego dziecka. Co to jest poród przedwczesny? Za poród przedwczesny uważa się urodzenie dziecka przed 37. tygodniem ciąży lub przed 259. dniem ciąży. Jak można zauważyć, rozpoznanie jest tylko stwierdzeniem faktu wystąpienia tego zdarzenia na osi czasu trwania ciąży i brak w nim przesłanek wskazujących na naturę lub przyczynę porodu przedwczesnego. Wynika to po części z wieloczynnikowej i nie do końca poznanej etiologii takiego porodu. Kryterium 259. dnia ciąży, przyjęte powszechnie za punkt odcięcia dla porodu przedwczesnego, pozostawia poza definicją porody odbywające się później (co najmniej 38. i 39. tydzień ciąży), ale jeszcze przed terminem, czyli przed osiągnięciem pełnej dojrzałości dziecka do życia pozamacicznego. Dzieci te stały się ostatnio przedmiotem zainteresowania lekarzy, gdyż ryzyko wystąpienia u nich niekorzystnych zdarzeń jest większe niż u dzieci urodzonych w terminie. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku porodów indukowanych (z różnych wskazań) przed terminem. Jak często występuje poród przedwczesny? Częstość występowania porodu przedwczesnego jest na świecie zróżnicowana; największa w krajach Afryki i Azji – około 12%, najmniejsza w Europie – 6,2% (ok. 500 000 dzieci rocznie). W Polsce w 2010 r. urodziło się przedwcześnie ponad 27 000 dzieci, co stanowiło 6,7% wszystkich żywych urodzeń. W ciągu ostatnich 20 lat częstość porodów przedwczesnych w niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii czy krajach skandynawskich) uległa zwiększeniu. Zjawisko to spowodowane jest głównie coraz częstszymi wskazaniami medycznymi do ukończenia ciąży (15–20% wszystkich porodów przedwczesnych), wśród których wymienia się coraz większą częstość ciąż wielopłodowych (związaną ze stosowaniem technik zapłodnienia pozaustrojowego), zwiększający się odsetek kobiet rodzących po 35. roku życia (u których częściej występują choroby wikłające ciążę) oraz zmiany w praktyce klinicznej ( coraz częstsze stosowania elektywnego cięcia cesarskiego). Zaobserwowano, że w USA w latach 1989–2000 częstość porodów przedwczesnych ze wskazań medycznych zwiększyła się niemal dwukrotnie. Odsetek tzw. spontanicznych porodów przedwczesnych, stanowiący połowę wszystkich urodzeń przed terminem, pozostaje względnie stały co najmniej od kilkudziesięciu lat. 30% porodów przedwczesnych związanych jest z przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego. Jakie są przyczyny porodu przedwczesnego? Zdarzenia prowadzące do przedwczesnego porodu nie zostały całkowicie poznane, sądzi się jednak, że etiologia jest wieloczynnikowa. Poród przedwczesny uważa się za zespół chorobowy, w którego powstawaniu biorą udział wielorakie mechanizmy, zakażenie i zapalenie, niedokrwienie łożyska i macicy, nadmierne rozciągnięcie macicy, stres oraz procesy immunologiczne. W większości przypadków nie udaje się ustalić dokładnego mechanizmu porodu przedwczesnego. Do najczęstszych wskazań medycznych wymagających wcześniejszego zakończenia ciąży należą: stan przedrzucawkowy, oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu oraz niedotlenienie płodu; odpowiadają one za 87% przypadków przedwczesnego ukończenia ciąży ze wskazań medycznych. Sądzi się, że czynnikiem etiologicznych wspólnym dla tych chorób może być niedotlenienie łożyska. W związku z niedostatecznym poznaniem patomechanizmu uwagę koncentruje się na czynnikach ryzyka porodu przedwczesnego (tab. 1.). Ich zdiagnozowanie może odgrywać rolę w profilaktyce porodu przedwczesnego, pozwala też na wyodrębnienie grupy kobiet wymagających specjalnej troski (intensywniejsza opieka w ciąży, wykonywanie specjalistycznych badań). Trzeba jednak pamiętać, że w połowie przypadków porodu przedwczesnego nie stwierdza się żadnego z wymienionych powyżej czynników ryzyka. Tabela 1. Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego przebycie porodu przedwczesnego w przeszłości ciąża wielopłodowa odstęp między ciążami mniejszy niż 6 miesięcy ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym palenie papierosów, picie alkoholu nieprawidłowe odżywianie się niektóre zakażenia, zwłaszcza płynu owodniowego i dolnego odcinka dróg rodnych przewlekle choroby, takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca stres, w tym związany z utratą bliskiej osoby lub przemocą w domu ciężka, stresująca praca wielokrotne poronienia lub aborcje urazy niedowaga lub nadwaga w ciąży wady anatomiczne macicy wiek ojca powyżej 45 lat Jak rozpoznaje się poród przedwczesny? Diagnoza porodu przedwczesnego jest w głównej mierze kliniczna i opiera się na stwierdzeniu regularnych skurczów macicy, którym towarzyszy rozwieranie się i zanikanie szyjki macicy. Rozpoznanie jest najdokładniejsze, gdy częstotliwość skurczów wynosi co najmniej 6 na godzinę, ujście zewnętrzne jest rozwarte przynajmniej na 3 cm, a szyjka jest skrócona co najmniej w 80%. Większość kobiet jest jednak diagnozowana z powodu porodu przedwczesnego znacznie wcześniej, gdy kryteria te nie są jeszcze spełnione. Wczesne wykrycie porodu przedwczesnego jest trudne, gdyż wstępne objawy są często nieznacznie nasilone i mogą występować również w ciąży prawidłowej. Dolegliwości wskazujące na zagrożenie porodem przedwczesnym zgłasza wiele zdrowych kobiet w czasie rutynowego badania położniczego, podczas gdy te rzeczywiście zagrożone porodem przedwczesnym często nie zwaracają uwagi na niepokojące objawy, uznając je za fizjologiczne w czasie ciąży. Ustalenie, u której z tych kobiet dojdzie w końcu do przedwczesnego zakończenia ciąży, to duże wyzwanie dla położników, gdyż w około 30% przypadków poród przedwczesny spontanicznie ustępuje, około 50% kobiet hospitalizowanych z powodu porodu przedwczesnego rodzi w terminie, a tylko jedna na 10 kobiet z rozpoznaniem zagrażającego porodu przedwczesnego urodzi przed upływem 7 dni. Ma to istotne kliniczne znaczenie, gdyż może się wiązać z nieuzasadnionym (i szkodliwym) wdrożeniem leczenia. W związku z tym uważa się, że sama nadmierna czynność skurczowa macicy nieprowadząca do zmian w szyjce macicy jest niewystarczającym kryterium rozpoznania porodu przedwczesnego, a badanie palpacyjne szyjki macicy (przez pochwę) powinno być zastąpione oceną ultrasonograficzną. W diagnostyce porodu przedwczesnego próbuje się również wykorzystać oznaczanie stężenia fibronektyny płodowej – białka, które w prawidłowych warunkach znajduje się w wydzielinie szyjkowo-pochwowej w niewielkich ilościach; w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego jego stężenie znacznie się zwiększa. Badania wykazały, że główną zaletą oznaczania stężenia fibronektyny jest duża wartość predykcyjna wyników ujemnych, tzn. wskazujących na brak zagrożenia. W połączeniu z ultrasonograficzną oceną szyjki macicy oznaczenie stężenia fibronektyny stanowi skuteczne narzędzie pozwalające na uniknięcie niepotrzebnych interwencji u kobiet z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego. Jakie są metody leczenia porodu przedwczesnego? Tokoliza to hamowanie przedwczesnej czynności skurczowej macicy u kobiet ze zmianami w szyjce macicy (skracanie się i rozwieranie) stwierdzonymi pomiędzy 24. a 34. tygodniem ciąży. Interwencję tą stosuje się tylko wtedy, gdy opóźnienie porodu jest korzystne dla dziecka. W większości przypadków ciążę można przedłużyć o 48 godzin (niekiedy więcej – do 7 dni); czas ten wykorzystuje się na podanie kortykosteroidów, hormonów przyspieszających dojrzewanie płuc płodu (patrz: niżej), lub na przeniesienie pacjentki do ośrodka dysponującego oddziałem intensywnej opieki noworodkowej. Zastosowanie leków tokolitycznych wydłuża nieco czas trwania ciąży, ale nie ma znamiennego wpływu na wystąpienie porodu przedwczesnego ani jednoznacznego wpływu na wystąpienie powikłań u płodu i noworodka. Tokoliza nie zmniejsza śmiertelności okołoporodowej ani chorobowości u noworodka związanej z jego przedwczesnym urodzeniem, w tym zespołu niewydolności oddechowej i krwotoku dokomorowego. Stosowanie leków tokolitycznych z grupy beta-mimetyków (w Polsce tokolizę prowadzi się za pomocą fenoterolu) może wywołać niepożądane działania, takie jak kołatanie serca, drżenie rąk, nudności i wymioty, ból głowy, ból w klatce piersiowej oraz duszności. Objawy te mogą doprowadzić do zaprzestania terapii. W skrajnych przypadkach pojawiają się powikłania zagrażające życiu, takie jak obrzęk płuc. Inny lek tokolityczny zarejestrowany w Polsce do leczenia porodu przedwczesnego to atozyban – lek blokujący działanie oksytocyny. Cechuje się taką samą skutecznością, jak leki beta-mimetyczne, ale jest lepiej tolerowany i rzadziej powoduje działania niepożądane, zwykle o umiarkowanym nasileniu (najczęściej wymioty). Jest bezpieczny dla płodu i nie daje odległych zaburzeń u noworodka. Ze względu na wysoką cenę nie jest powszechnie stosowany. Jednak przeprowadzona w niektórych krajach analiza porównania kosztów leczenia tokolitycznego wykazała, że stosowanie atozybanu jest tańsze niż stosowanie leków beta-mimetycznych. Nie stwierdzono, by przedłużona doustna terapia tokolityczna po wypisaniu ze szpitala zapobiegała porodowi przedwczesnemu i poprawiała wyniki noworodkowe. Biorąc pod uwagę brak korzyści oraz możliwość wystąpienia niepożądanego działania tych leków u matki, nie zaleca się ich stosowania. W hamowaniu przedwczesnej czynności skurczowej stosuje się również leki z innych grup, takich jak antagoniści wapnia (nifedypina), inhibitory syntezy prostaglandyn (np. indometacyna), donory tlenku azotu (nitrogliceryna), ale nie są one zarejestrowane w Polsce dla tego wskazania. Za wdrożenie takiej terapii odpowiada lekarz, konieczna jest również pisemna zgoda pacjentki. Coraz więcej wiarygodnych danych wskazuje, że nie należy stosować do leczenia porodu przedwczesnego siarczanu magnezu jako leku tokolitycznego, gdyż wiąże się to ze zwiększoną umieralnością okołoporodową noworodków. Ponadto stężenie terapeutyczne leku u matki jest bliskie stężeń toksycznych, co grozi poważnymi powikłaniami. Tabela 2. Przeciwwskazania do tokolizy zagrożenie wewnątrzmaciczne płodu letalna wada płodu ciężki stan przedrzucawkowy lub rzucawka krwawienie z dróg rodnych zapalenie błon płodowych przeciwwskazania do stosowania tokolizy u matki Kortykosteroidy Jedną z najlepiej udokumentowanych interwencji stosowanych w przypadku porodu przedwczesnego jest zastosowanie kortykosteroidów. Ich podanie przed wystąpieniem porodu (pomiędzy 24. a 34. tygodniem ciąży) związane jest ze znaczącym zmniejszeniem częstości zgonów u noworodków, a także częstości występowania zespołu niewydolności oddechowej (respiratory distress syndrome – RDS) i krwotoków dokomorowych. Zmniejsza się również częstość występowania martwiczego zapalenia jelit, konieczności stosowania wspomaganej wentylacji, przeniesienia na oddział intensywnej opieki noworodkowej oraz zakażeń ogólnoustrojowych w ciągu pierwszych 48 godzin życia. Leczenie jest najbardziej skuteczne, gdy poród nastąpi pomiędzy 1. a 7. dniem od zakończenia terapii. Korzystnego oddziaływania nie zaobserwowano, gdy czas od zakończenia podawania kortykosteroidów do wystąpienia porodu przekraczał 7 dni. Przedporodowe leczenie za pomocą kortykosteroidów zmniejsza śmiertelność noworodkową nawet wtedy, gdy nie upłynęła jeszcze doba od podania pierwszej dawki leku. Leczenie polega na podaniu betametazonu w dawce 12 mg dwukrotnie w odstępie 24 godzin lub deksametazonu w dawce 6 mg czterokrotnie w odstępie 6 godzin. Nie stwierdzono żadnych istotnych działań niepożądanych u matki ani dziecka. Nie zaleca się rutynowego powtarzania kursów leczenia kortykosteroidami. Siarczan magnezu Dzieci urodzone przedwcześnie są obarczone większym ryzykiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (w tym porażenia mózgowego), ślepoty, głuchoty oraz innych powikłań mózgowych. Istnieją dane wskazujące na to, że podawanie siarczanu magnezu przed porodem (ale w innych dawkach niż w przypadku leczenia tokolitycznego) zmniejsza częstość występowania porażenia mózgowego oraz innych istotnych zaburzeń motorycznych u dzieci. Skuteczność leczenia jest największa u noworodków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży (uniknięcie jednego przypadku porażenia mózgowego wymaga podania leku u 63 kobiet). Nie przeprowadzono jeszcze badań z randomizacją, które pozwoliłyby na ustalenie najwłaściwszych dawek leku oraz drogi jego podawania. Antybiotyki Ponieważ bakteryjne zakażenie wewnątrzmaciczne jest istotną przyczyną porodu przedwczesnego, zwłaszcza przed 32. tygodniem ciąży, w wielu badaniach z randomizacją oceniono stosowanie antybiotyków w celu przedłużenia ciąży i zmniejszenia częstości występowania powikłań u dzieci matek rodzących przedwcześnie z zachowaną ciągłością pęcherza płodowego. Nie stwierdzono korzystnego wpływu takiego sposobu postępowania, ponadto stosowanie antybiotyków było związane z odległymi niekorzystnymi następstwami. Natomiast w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (30–40% wszystkich przypadków porodu przedwczesnego) istnieje ryzyko (zwiększające się wraz z upływem czasu) zakażenia wewnątrzmacicznego wstępującego z pochwy. Wykazano, że podanie antybiotyków przedłuża czas trwania ciąży, dwukrotnie zmniejszając prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego po 7 dniach leczenia. Zmniejsza się również częstość występowania powikłań noworodkowych, w tym zgonów, niewydolności oddechowej, wczesnej sepsy, ciężkiego stopnia krwotoku wewnątrzczaszkowego oraz martwiczego zapalenia jelit. Wyniki leczenia są najbardziej widoczne w grupie dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży. Najczęściej stosowane antybiotyki to amoksycylina i erytromycyna. Nie należy podawać amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin) ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit u noworodków. U kobiet, u których doszło do pęknięcia pęcherza płodowego, należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku zakażenia układu moczowego, chorób przenoszonych drogą płcią i nosicielstwa paciorkowca grupy B (group B streptococci – GBS). Inne metody leczenia Stosowane wcześniej (ale jeszcze i dzisiaj dość powszechnie) pozafarmakologiczne sposoby zapobiegania porodowi przedwczesnemu, takie jak spoczynek w łóżku czy nawodnienie, są nieskuteczne i nie powinny być stosowane. Ponadto mogą się wiązać z niekorzystnymi zdarzeniami, takimi jak zakrzepica żylna, odwapnienie kości i inne niekorzystne zdarzenia socjalne. Nie wykazano również, by monitorowanie czynności skurczowej macicy u kobiet przebywających w domu zmniejszało częstość porodu przedwczesnego. Jak rozwiązuje się kobiety rodzące przedwcześnie? Wyniki badań dotyczących najlepszego sposobu rozwiązania w przypadku porodu przedwczesnego nie są jednoznaczne. Wydaje się, że w przypadku położenia główkowego płodu cięcie cesarskie może zmniejszać częstość zgonów noworodkowych, głównie u dzieci znacznie niedonoszonych, o skrajnie małej masie urodzeniowej. Natomiast w przypadku położenia miednicowego płodu zaleca się rozwiązanie cięciem cesarskim ze względu na znacznie większe ryzyko częstszego wystąpienia poważnych powikłań i zgonu noworodka w porównaniu z porodem drogami natury. Jednakże w przeglądzie systematycznym Cochrane z 2012 r., w którym wzięto pod uwagę tylko badania z randomizacją, stwierdzono brak wiarygodnych danych oceniających skuteczność postępowania w porodzie przedwczesnym w ciąży pojedynczej. Stwierdzono jedynie, co jest zrozumiałe, że u kobiet rozwiązanych drogą cięcia cesarskiego częściej występuje gorączka w połogu i inne zakażenia, nie stwierdzono natomiast różnic w śmiertelności perinatalnej, punktacji w skali Apgar ani w karmieniu piersią, a także w częstości występowania drgawek, zespołu niewydolności oddechowej i powikłań mózgowych. Nie odnotowano również różnic w częstości występowania zaburzeń rozwojowych u dzieci. We wszystkich ocenianych badaniach wzięło udział tylko 116 kobiet, a wszystkie badania zostały przerwane. Autorzy podkreślają trudności w przeprowadzeniu w takich przypadkach badań z randomizacją. Jakie interwencje stosuje się w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu? Szew okrężny Procedura ta, polegająca na założeniu w górnej części szyjki macicy szwu w celu mechanicznego wzmocnienia jej struktury i zapobiegania przedwczesnemu rozwieraniu się oraz skracaniu szyjki, była stosowana od lat 60. ubiegłego wieku. Wyniki badań oceniających skuteczność zastosowania szwu okrężnego były rozbieżne, z powodu różnorodności wskazań u leczonych w ten sposób kobiet. Niepowodzenie w wyselekcjonowaniu kobiet, u których interwencja ta daje największe korzyści, nie spowodowała zmniejszenia „zainteresowania” szwem okrężnym, który jest nadal stosowany przez większość położników. Stwierdzono, że szew okrężny jest nieskuteczny u kobiet z nieprawidłową budową macicy oraz u kobiet, które przebyły konizację szyjki macicy (stożkowe wycięcie szyjki macicy lub inne zabiegi na szyjce, najczęściej wykonywane z powodu stanów przednowotworowych lub nowotworowych tego narządu). Nie należy stosować szwu okrężnego w przypadku ciąży wielopłodowej, gdyż powoduje on zwiększenie częstości porodów przedwczesnych. Zastosowanie szwu okrężnego można rozważyć u kobiet, które przebyły co najmniej trzy porody przedwczesne lub utraty ciąży w II trymestrze (wskazanie z wywiadu). Interwencja ta może być uzasadniona również u kobiet z przebytym porodem przedwczesnym, u których przed 24. tygodniem ciąży w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się skrócenie szyjki macicy 25 mm, a u kobiet z przebytym porodem przedwczesnym >30 mm. Trwa debata nad przydatnością i opłacalnością wprowadzenia do praktyki klinicznej rutynowego badania ultrasonograficznego szyjki macicy u wszystkich ciężarnych. Wykazano, że prowadzenie badań przesiewowych u 100 000 kobiet w 18.–24. tygodniu ciąży zapobiega 284 porodom przed 35. tygodniem ciąży oraz 22 przypadkom zgonów noworodków. Sugeruje się, że przy zachowaniu odpowiednich standardów badania może być to metoda opłacalna. Progesteron Rola zwiększającego się stężenia progesteronu w rozwoju i utrzymaniu ciąży była znana od dawna, natomiast nieznany jest dokładny mechanizm działania progesteronu w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu. Zastanawiający jest fakt, że już w 1990 r. opublikowano metaanalizę badań, w której stwierdzono, że stosowanie pochodnych progesteronu zmniejsza częstość występowania porodu przedwczesnego przed 37. tygodniem ciąży, ale dopiero po kilkunastu latach ponownie zainteresowano się tym zagadnieniem. W maju 2012 r. w prestiżowym amerykańskim czasopiśmie medycznym opublikowano raport dotyczący wyników badań nad zastosowaniem progesteronu naturalnego (drogą dopochwową) lub jego pochodnych (17-hydroksyprogesteron w postaci iniekcji domięśniowych) w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu. Stwierdzono w nim, że brak wiarygodnych dowodów przemawiających za stosowaniem progesteronu w ciąży pojedynczej u kobiet bez przebytego porodu przedwczesnego w przeszłości oraz z nieznaną długością szyjki macicy. U kobiet z ciążą pojedynczą, bez przebytego porodu przedwczesnego i z krótką szyjką (<20 mm przed 24. tygodniem ciąży) stosowanie progesteronu dopochwowo w postaci żelu lub czopków związane jest ze zmniejszeniem częstości występowania porodu przedwczesnego oraz zmniejszeniem chorobowości i umieralności okołoporodowej. U kobiet z ciążą pojedynczą z przebytym porodem przedwczesnym zaleca się stosowanie 17-hydroksyprogesteronu domięśniowo począwszy od 16.–20. tygodnia ciąży. Jeśli u tych kobiet szyjka skróci się do <25 mm przed końcem 24. tygodnia ciąży, można zastosować szew okrężny. Nie stwierdzono, by progesteron zapobiegał porodowi przedwczesnemu u kobiet z ciążą wielopłodową, z zagrażającym porodem przedwczesnym lub w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Nie stwierdzono działań niepożądanych u matki i dziecka naturalnego progesteronu stosowanego dopochwowo, natomiast doniesiono o przypadkach powikłań ciąży, w tym poronienia w II trymestrze i zgonu wewnątrzmacicznego u kobiet leczonych za pomocą 17-hydroksyprogesteronu. Wyniki badań są obiecujące i prawdopodobnie jest to pierwsza metoda zapobiegania porodowi przedwczesnemu, której skuteczność jest związana z działaniem przyczynowym leku. Podsumowanie Postęp w opiece neonatologicznej w ostatnich dekadach dał szansę na przeżycie wielu noworodków urodzonych przedwcześnie, co niewątpliwie jest sukcesem. Jednak częstość występowania porodów przedwczesnych spontanicznych nie została zmniejszona, mimo wielu wysiłków. Stan ten wiąże się z nadal niedostateczną wiedzą o profilaktyce, etiologii, diagnostyce i leczeniu porodów przedwczesnych. Wobec niedostatecznej skuteczności leczenia główny nacisk kładzie się na zapobieganie (obiecujące są wyniki stosowania progesteronu) oraz efektywną selekcję kobiet najbardziej narażonych na wystąpienie tego powikłania ciąży. Określenie grupy „docelowej” pozwoli również na ograniczenie zbędnych, a przez to i ryzykownych, interwencji stosowanych jeszcze dość powszechnie przez położników, w tym szwu okrężnego i leczenia tokolitycznego. Należy również pamiętać, że określenie możliwych do wyeliminowania czynników ryzyka porodu przedwczesnego, np. zaprzestanie palenia papierosów, zmiana nieprawidłowych nawyków żywieniowych czy unikanie stresu, nie wymaga specjalnych nakładów i wiąże się tylko z edukacją zdrowotną prowadzoną przez personel medyczny. Piśmiennictwo: 1. Alfirevic Z., Stampalija T., Roberts D., Jorgensen AL.: Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 4: CD 008991. 2. Alfirevic Z., Milan Livio S.: Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 6: CD000078. 3. Alio Salihu McIntosh C. i wsp.: The effect of paternal age on fetal birth outcomes. Am. J. Mens Health 2012; 6: 427–435. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet. Gynecol. 2011; 117: 422–424. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: Management of preterm labor. Obstet. Gynecol. 2012; 119: 1308–1317. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet. Gynecol. 2010; 115: 669–671. 7. Bain E., Middleton P., Crowther Different magnesium sulphate regimens for neuroprotection of the fetus for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 2: CD009302. 8. Blencowe H., Cousens S., Oestergaard i wsp.: National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends for selected countries since 1990: a systemic analysis and implications. Estimates for World Health Organization, 2012. 9. Berghella V., Rafael Szychowski i wsp.: Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 117: 663–671. 10. Berghella V., Hayes E., Visintine J., Baxter Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD006843. 11. Berghella V., Mackeen Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 118: 148–155. 12. Cheng Kaimal Bruckner i wsp.: Perinatal morbidity associated with late preterm deliveries compared with deliveries between 37 and 40 weeks of gestation. BJOG 2011; 118: 1446–1354. 13. Conde-Agudelo A., Romero R.: Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J. Matern. Fet. Neonat. Med. 2010; 23: 1365–1376. 14. Costantine Weiner Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009; 114: 354–364. 15. Doyle Crowther Middleton P. i wsp.: Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD004661. 16. Feltovich H., Hall Berghella V.: Beyond cervical length: emerging technologies for assessing the pregnant cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 23: DOI: 17. Goldenberg Culhane Romero R.: Preterm birth 1. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75–84. 18. Goya M., Pratcorona L., Merced C. i wsp.: Pesario cervical para evitar prematuridad (PECEP) Trial Group: Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 1800–1806. 19. Di Renzo Roura Facchinetti F. i wsp.: Guidelines for the management of spontaneus preterm labor: identification of spontaneus preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J. Matern-Fetal Neo. M. 2011; 24: 659–667. 20. Katz Work and work-related stress in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 2012; 55: 765–773. 21. Kimber-Trojnak Ż., Leszczyńska-Gorzelak B., Marciniak B. i wsp.: Leczenie tokolityczne w porodzie przedwczesnym. Ginekol. Pol. 2010; 81: 120–124. 22. King J., Flenady V.: Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 4: CD000246. 23. Malloy Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000-2003. Pediatrics 2008; 122: 285–202. 24. O'Brien The safety of progesterone and 17-hydroxyprogesterone caproate administration for the prevention of preterm birth: an evidence-based assessment. Am. J. Perinatol. 2012; 25. Reddy Zhang J., Sun L. i wsp.: Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207: 26. Reichmann Home uterine activity monitoring: the role of medical evidence. Obstet. Gynecol. 2008; 112: 325–327. 27. Rode L., Klein K., Nicolaides i wsp.: Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 272–280. 28. Romero R.: Vaginal progesterone to reduce the rate of preterm birth and neonatal morbidity: a solution at last. Women’s Health 2011; 7: 501–504. 29. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. i wsp.: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206: 30. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Antenatal corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green-Top Guideline 2010. 31. Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists: Tocolysis for women in preterm labour. Green-Top Guideline No. 1b, 2011. 32. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206: 376–386. 33. Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G.: Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012: 34. Yudin van Schalkwyk J., Van Eyk N.: Antibiotic therapy in preterm rupture of the membranes. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice Guideline No. 233. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009; 31: 863–867. 35. Werner Han Pettker i wsp.: Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 32–37. 36. Wylie Davidson Batra M., Reed Method of delivery and neonatal outcome in very low-birth weight vertex-presenting fetuses. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198: Naj­waż­niej­szym po­mia­rem w USG III try­me­stru jest po­miar prze­wi­dy­wa­nej masy pło­du. Naj­bar­dziej nie­bez­piecz­ną dia­gno­zą jest hi­po­tro­fia pło­du. Na wstę­pie przy­znam się Wam, że jest to praw­do­po­dob­nie moje ulu­bio­ne ba­da­nie USG – może to nie jest tak do koń­ca „po­praw­nie” tak mó­wić – bo prze­cież nie po­win­nam jed­ne­go ba­da­nia lu­bić bar­dziej niż dru­gie­go… ale szcze­rze, my­śla­łam o tym i nie wi­dzę w grun­cie rze­czy w tym stwier­dze­niu nic złe­go. Z resz­tą wiem, że wie­le mo­ich ko­le­ża­nek i ko­le­gów z pra­cy ma tak samo. Nie zna­czy to prze­cież, że inne ba­da­nia wy­ko­nu­je się mniej su­mien­nie lub mniej do­kład­nie – ale tak samo jak tria­tlo­ni­sta może pre­fe­ro­wać bieg nad pły­wa­niem tak i jest z ba­da­niem USG – ale zro­bi­łam dy­gre­sję… co? Dla­cze­go to ba­da­nie tak bar­dzo lu­bię, oto jest py­ta­nie. Jest kil­ku po­wo­dów: Jest to ba­da­nie, któ­rym moż­na spra­wić ogrom­ną przy­jem­ność ro­dzi­com – za­zwy­czaj to wła­śnie pod­czas tego ba­da­nia ro­bi­my naj­ład­niej­sze pa­miąt­ko­we zdję­cia (niby nic waż­ne­go, ale uwierz­cie mi, że uśmiech i szczę­ście mo­ich pa­cjen­te­czek jest dla mnie bar­dzo waż­ny).Jest to nie­zwy­kle waż­ne ba­da­nie – któ­re może wy­kryć wie­le pro­ble­mów cią­żo­wych – któ­re re­al­nie mo­że­my le­czyć lub wdro­żyć po­stę­po­wa­nie, któ­re po­pra­wi ro­ko­wa­nie dla dziec­ to ba­da­nie za­zwy­czaj dość pro­ste – 90% dzie­ci leży w po­dob­nej po­zy­cji a ru­chy gło­wi­cą USG są przy ta­kiej po­zy­cji ni­czym au­to­ma­tyzm – przy sprzy­ja­ją­cych wa­run­kach (ty­po­wa po­zy­cja pło­du, od­po­wied­nia ilość pły­nu owo­dnio­we­go i masa cia­ła pa­cjent­ki w nor­mie) ba­da­nie to jest dla mnie wręcz uwa­ga re­lak­su­ją­ce. Ten trze­ci pod­punkt jest może dość „dziw­ny” – ale pa­mię­tam dość do­kład­nie roz­mo­wę z jed­nym z mo­ich ko­le­gów z pra­cy. Pew­ne­go dnia, miał 7-go­dzin­ną, bar­dzo po­waż­ną ope­ra­cję – pier­wot­nie ona mia­ła trwać 2 go­dzi­ny, ale były kom­pli­ka­cje. 7 go­dzin bez pi­cia, je­dze­nia, 7 go­dzin sta­nia – no nic pro­ste­go. Ope­ra­cja za­koń­czy­ła się do­brze – ale ten „bied­ny” ko­le­ga po­po­łu­dniu miał jak zwy­kle pa­cjent­ki w przy­chod­ni za­pi­sa­ne na ba­da­nia USG. Ko­lej­ne­go dnia py­tam go: – „Jak Ty da­łeś radę jesz­cze ro­bić te ba­da­nia po tak cięż­kiej ope­ra­cji?” – „Ni­co­la wy­obraź so­bie, że mia­łem wczo­raj same III try­me­stry, fart nie z tej pla­ne­ty. – od­po­wie­dział”. Prze­cięt­ny czło­wiek nie wie, że ba­da­nie to dla wie­lu le­ka­rzy rze­czy­wi­ście przy­jem­ność – ja zro­zu­mia­łam jego sło­wa od razu bo mam po­dob­nie. Te­raz pew­nie część z Was so­bie my­śli – sko­ro oni tak lu­bią to ba­da­nie to pew­nie jest pro­ste i może je wy­ko­nać każ­dy gi­ne­ko­log. W pew­nym sen­sie tak jest… ale nie do koń­ca. Kto może wy­ko­ny­wać USG III try­me­stru? Tech­nicz­nie rzecz bio­rąc ba­da­nie USG III try­me­stru – czy­li to któ­re jest za­le­ca­ne we­dług więk­szo­ści to­wa­rzystw na­uko­wych oraz na­sze­go ro­dzi­me­go NFZ-tu po­mię­dzy 28. – 32. ty­go­dniem cią­ży – może wy­ko­nać każ­dy le­karz – któ­ry po­tra­fi wy­ko­ny­wać USG. To nie jest ta­kie oczy­wi­ste – i nie każ­dy gi­ne­ko­log jest spe­cja­li­stą od USG – kil­ka razy Wam o tym pi­sa­łam. Jed­nak, rze­czy­wi­ście do ba­da­nia USG III try­me­stru – nie trze­ba mieć spe­cjal­nych cer­ty­fi­ka­tów jak do ba­da­nia w I try­me­strze z oce­ną ry­zy­ka (cer­ty­fi­kat Fe­tal Me­di­ci­ne Fo­un­da­tion lub cer­ty­fi­kat PTGiP) Jed­nak, by ba­da­nie to wy­ko­nać zgod­nie „ze sztu­ką” oraz obec­ną wie­dzą me­dycz­ną, trze­ba mieć od­po­wied­nie umie­jęt­no­ści oraz sprzęt. A przez sprzęt nie mam na­wet na my­śli sa­me­go apa­ra­tu USG – aku­rat do USG III try­me­stru, gdy dziec­ko jest już dość duże i waży oko­ło pół­to­ra ki­lo­gra­ma, więk­szość star­szych apa­ra­tów USG bę­dzie od­po­wied­nie. Opis USG III try­me­stru Nie­ste­ty wciąż więk­szość ko­biet w Pol­sce (nie będę się wy­po­wia­dać o in­nych kra­jach, bo nie wiem) – ma ba­da­nia USG z II i III try­me­stru opi­sy­wa­ne na za­sa­dzie: ob­wód gło­wy (HC) – 31 tyg. 3 dni,ob­wód brzu­cha (AC) – 32 tyg. 5 dni,dłu­gość ko­ści udo­wej (FL) – 30 tyg. 1 dzień,prze­wi­dy­wa­na masa pło­du (EFW) – 31 tyg. 4 dni. Ta­kie opi­sy­wa­nie jest nie­za­le­ca­ne od wie­lu lat i szcze­rze nic nam le­ka­rzom nie mówi. Ja mimo, że uwa­żam się za oso­bę dość obe­zna­ną w me­dy­cy­nie pre­na­tal­nej – nie po­tra­fię wam na pod­sta­wie tych wy­ni­ków po­wie­dzieć, czy dziec­ko jest za duże, za małe czy może w ogó­le ma ja­kąś asy­me­trycz­ną dys­pro­por­cje wzra­sta­nia. Je­że­li przy­cho­dzi do mnie do przy­chod­ni lub (czę­ściej) na izbę przy­jęć szpi­ta­la pa­cjent­ka, z ta­kim wy­ni­kiem – to pierw­sze co ro­bię to wy­ko­nu­je po­now­nie USG i opi­su­je wy­nik na siat­kach PER­CEN­TY­LO­WYCH. Tyl­ko in­ter­pre­ta­cja po­mia­rów na siat­kach per­cen­ty­lo­wych może nam dać rze­czy­wi­sty ob­raz czy dzie­ciąt­ko do­brze ro­śnie. A wła­śnie ta oce­na wzra­sta­nia pło­du jest w tym ba­da­nie USG III try­me­stru – NAJ­WAŻ­NIEJ­SZA! Do­dat­ko­wy pro­blem z ta­kim „ty­go­dnio­wym” opi­sy­wa­niem wy­ni­ku jest taki – że pro­wa­dzi do bar­dzo du­żych obaw u ro­dzi­ców… – „To­mek, z na­szym syn­kiem jest coś nie tak – on ma nogę o dwa ty­go­dnie za krót­ką wzglę­dem brzusz­ka – strasz­nie się mar­twię, czy­ta­łam, że krót­kie nogi to ob­jaw ze­spo­łu Do­wna”. – za­da­ją py­ta­nia. Za­kła­dam się, że po­ło­wa z Was, któ­ra do­sta­ła wy­nik „w ty­go­dniach” za­czę­ła pa­ni­ko­wać i się mar­twić, dla­cze­go Wa­sze dziec­ko nie jest „sy­me­trycz­ne” tyl­ko każ­dy po­miar ma inny wiek. No wła­śnie! A te po­mia­ry nie mają in­ne­go wie­ku! Prze­cież to jest oczy­wi­ste, że nóż­ka dziec­ka ma taki sam wiek cią­żo­wy jak głów­ka dziec­ka… czyż nie? Je­dy­nie co to mo­że­my po­wie­dzieć – głów­ka ro­śnie na 50 per­cen­ty­lu – ide­al­nie dla wie­ku cią­żo­we­go, nóż­ka jest na 25 per­cen­ty­lu dla wie­ku cią­żo­we­go i jest to (ab­so­lut­nie) w gra­ni­cach nor­my. Je­że­li do­sta­li­by­ście wy­nik na siat­kach cen­ty­lo­wych – to ani Wasz le­karz, ani Wy nie mie­li­by­ście za­mę­tu w gło­wie. In­ter­pre­ta­cja jest pro­sta – po­mia­ry – po­win­ny znaj­do­wać się po­mię­dzy 10 a 90 per­cen­ty­lem dla po­da­ne­go wie­ku cią­żo­we­go. In­ter­pre­ta­cje w per­cen­ty­lach (au­to­ma­tycz­nie) wy­ko­nu­ją tyl­ko dwa (dość dro­gie) opro­gra­mo­wa­nia – kosz­tu­ją po parę ty­się­cy euro i dla­te­go nie każ­dy ga­bi­net może so­bie na nie po­zwo­lić. Jest to dla mnie zro­zu­mia­łe. Są jed­nak na to dwa roz­wią­za­nia: Je­że­li le­karz gi­ne­ko­log nie po­sia­da ta­kie­go opro­gra­mo­wa­nia ale po­sia­da umie­jęt­no­ści oraz apa­rat USG to może wy­ko­nać prze­li­cze­nia na per­cen­ty­le za po­mo­cą kil­ku stron in­ter­ne­to­wych. Są spe­cjal­ne kal­ku­la­to­ry do ob­li­cze­nia per­cen­ty­li na przy­kład na stro­nie lub FMF BAR­CE­LO­NA – ta­kie prze­li­cze­nie zaj­mu­je do 10 mi­nut. Al­ter­na­ty­wą jest – skie­ro­wa­nie pa­cjent­ki do in­ne­go le­ka­rza, któ­ry spe­cja­li­za­cje się w USG i po­sia­da w ga­bi­ne­cie od­po­wied­nie opro­gra­mo­wa­nie. Więc je­że­li le­karz kie­ru­je Was na „głów­ne” USG do ko­goś in­ne­go – to szcze­rze su­per! To zna­czy, że ma­cie le­ka­rza, któ­ry o Was dba i chce aby­ście mie­li zro­bio­ne ba­da­nie na wy­so­kim po­zio­mie. (Pi­szę to dla­te­go, że cza­sa­mi do­sta­je wia­do­mo­ści typu „Mój le­karz jest dziw­ny, nie robi mi USG tyl­ko wy­sy­ła do swo­je­go ko­le­gi” – dla mnie to świad­czy o tym, że ma­cie le­ka­rza, któ­ry chce dla was do­brze. Nie zna­czy to jed­nak oczy­wi­ście, że nie ma le­ka­rzy, któ­rzy kom­plek­so­wo pro­wa­dzą cią­żę łącz­nie z USG, je­że­li po­sia­da­ją od­po­wied­nie umie­jęt­no­ści oraz sprzęt to bar­dzo do­brze). Do cze­go słu­ży USG III try­me­stru? Naj­waż­niej­szym po­mia­rem w tym ba­da­niu jest nie­wąt­pli­wie po­miar prze­wi­dy­wa­nej masy pło­du (EFW) (jest to masa na mo­ment ba­da­nia a nie prze­wi­dy­wa­na masa przy po­ro­dzie). Ten po­miar po­wi­nien znaj­do­wać się po­mię­dzy 10 a 90 per­cen­ty­lem. Je­że­li jest mniej­szy niż 10 per­cen­tyl to świad­czy to o tym, że dzie­ciąt­ko jest mniej­sze niż ocze­ki­wa­ne. Ma­kro­so­mia Je­że­li, jest więk­sze niż 90 per­cen­tyl to świad­czy to o tak zwa­nej ma­kro­so­mii – może to być pierw­szy ob­jaw cu­krzy­cy cią­żo­wej, ale może być to też po pro­stu „taka uro­da” dziec­ka – nie mniej jed­nak przy du­żej ma­kro­so­mii trze­ba do­sto­so­wać czas po­ro­du (roz­wa­żyć ewen­tu­al­ną in­duk­cję po­ro­du przed ter­mi­nem) a przy bar­dzo du­żej ma­kro­so­mii po­wy­żej 4,5 kg roz­wa­żyć ce­sar­skie cię­cie za­miast po­ro­du si­ła­mi na­tu­ry. De­cy­zji na te­mat dro­gi po­ro­du oraz „wie­dzy” jak duże bę­dzie dziec­ko przy po­ro­dzie – oczy­wi­ście nie mamy od razu z tego ba­da­nia w ty­go­dniu – ale to ba­da­nie nam mówi: ta pa­cjent­ka ma dziec­ko, któ­re wzra­sta w nor­mie – nie wy­ma­ga ko­lej­nych USG,u tej pa­cjent­ki mamy ma­kro­so­mię, mu­si­my ją zo­ba­czyć po­now­nie za mie­siąc i po­now­nie oce­nić wzra­sta­nie, a na­stęp­nie za­pla­no­wać ko­lej­ne ba­da­nia oraz po­stę­po­wa­nie oko­ło­po­ro­do­we. Hi­po­tro­fia Naj­bar­dziej nie­bez­piecz­ną dia­gno­zą w USG III try­me­stru – jed­nak nie jest ma­kro­so­mia – dużo bar­dziej nas mar­twi hi­po­tro­fia pło­du – czy­li jak dzie­ciąt­ko jest po­ni­żej 10 per­cen­ty­la (mó­wiąc wprost jest mniej­sze niż ocze­ki­wa­ne); taka sy­tu­acja może (ale nie musi) świad­czyć o nie­wy­dol­no­ści ło­ży­ska. Nie­wy­dol­ność ło­ży­ska Jest bar­dzo trud­na do pew­ne­go zdia­gno­zo­wa­nia i do sa­me­go po­ro­du nie mamy czę­sto pew­no­ści czy wzra­sta­nie było mniej­sze niż ocze­ki­wa­ne bo „to dziec­ko tak ma” czy dla­te­go, że to dziec­ko mia­ło nie­wy­dol­ne ło­ży­sko. Nie­ste­ty, mu­si­my każ­dą pa­cjent­kę z hi­po­tro­fią trak­to­wać jak pa­cjent­kę, któ­ra po­ten­cjal­nie ma nie­wy­dol­ne ło­ży­sko i po­win­na być pod dużo więk­szym me­dycz­nym nad­zo­rem. Dla­cze­go? Dla­te­go, że nie­wy­dol­ność ło­ży­ska może pro­wa­dzić do bar­dzo po­waż­nych po­wi­kłań w tym do kil­ku naj­po­waż­niej­szych w ca­łym po­łoż­nic­twie, czy­li do: sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go i rzu­caw­ki (bez­po­śred­nie­go za­gro­że­nia ży­cia mat­ki),ob­umar­cia we­wnątrz­ma­cicz­ne­go pło­du,przed­wcze­sne­go od­dzie­le­nia się ło­ży­ska. Waż­ne in­for­ma­cje Cza­sa­mi pew­nie sły­szy­cie: to ba­da­nie USG w III try­me­strze, nie jest ta­kie waż­ne. Moja ku­zyn­ka w UK (lub w Skan­dy­na­wii) wca­le go nie mia­ła, a prze­cież me­dy­cy­na jest tam na tak wy­so­kim po­zio­mie. Nie chce wcho­dzić w duże dy­gre­sje – i po­li­tycz­ne „roz­k­min­ki” – ale to ba­da­nie jest nie­zwy­kle waż­ne, bo tyl­ko tym ba­da­niem USG mo­że­my za­uwa­żyć (i ura­to­wać!) mat­ki i dzie­ci, a tak po­waż­nym po­wi­kła­niem ja­kim jest nie­wy­dol­ne ło­ży­sko. Po­miar brzu­cha ta­siem­ką kra­wiec­ką – jak to się wy­ko­nu­je w UK czy w Nor­we­gii – ma tyl­ko jed­ną za­le­tę na tym USG – jest tań­szy, ale na pew­no nie jest rów­nie do­kład­ny! (Wię­cej na ten te­mat jest też w ar­ty­ku­le – me­to­dy oce­ny wzra­sta­nia pło­du). Jak wie­le z Was wie pra­co­wa­łam w Lon­dy­nie przez dwa lata pod kie­row­nic­twem prof. Ni­co­la­ide­sa, naj­więk­sze­go au­to­ry­te­tu me­dy­cy­ny pre­na­tal­nej na świe­cie – i wie­cie co… mimo, że NHS nie pła­cił za ba­da­nie USG III try­me­stru – to pro­fe­sor kosz­ta­mi wła­snej fun­da­cji wszyst­kim pa­cjent­kom, któ­re były pod na­szą opie­ką fun­do­wał to ba­da­nie – bo po­wie­dział, że to, iż ta­kie ba­da­nie nie jest stan­dar­dem w cy­wi­li­zo­wa­nym kra­ju jest skan­da­lem i w jego jed­nost­kach tak nie bę­dzie. Pod­su­mo­wu­jąc, w żoł­nier­skich sło­wach: Ba­da­my po­ło­że­nie pło­du – po­nad 90% dzie­ci na eta­pie 28-32 ty­go­dnia bę­dzie już ob­ró­co­ne głów­ko­wo do ka­na­łu rod­ne­go. Je­że­li dzie­ciąt­ko jest w tym ba­da­niu uło­żo­ne mied­ni­co­wo lub po­przecz­nie to trze­ba po­no­wić ba­da­nie po 34 ty­go­ ilość pły­nu owo­dnio­we­go – nor­my pły­nu owo­dnio­we­go są róż­ne dla każ­de­go ty­go­dnia. Prze­czy­taj wię­cej o pły­nie owo­dnio­wym).Ba­da­my po­ło­że­nie ło­ży­ska czy nie przo­du­je nad ka­na­łem rod­ ba­da­my ana­to­mię dziec­ka – część wad np. wady koń­czyn albo wady prze­wo­du po­kar­mo­we­go mogą po­ja­wić się do­pie­ro w III try­me­strze. Kie­dy naj­le­piej wy­ko­nać USG III try­me­stru? Czy ma to zna­cze­nie czy zro­bi­my je w 28. czy 32. ty­go­dniu? Za­sad­ni­czo jest to bez zna­cze­nia – każ­dy ter­min w tym okre­sie bę­dzie do­bry. Z prak­tycz­ne­go punk­tu wi­dze­nia – bli­żej 28. ty­go­dnia za­zwy­czaj są nie­co wy­raź­niej­sze zdję­cia, bo dziec­ko ma „wię­cej miej­sca” ale za to bli­żej 32. ty­go­dnia je­ste­śmy w sta­nie wy­ła­pać po­wi­kła­nia (np. ozna­ki nie­wy­dol­no­ści ło­ży­ska), któ­re w 28. ty­go­dniu u czę­ści ko­biet mogą być jesz­cze nie­wi­docz­ne. Dla­te­go, je­że­li mu­sia­ła­bym wy­brać je­den ter­min to po­le­ci­ła­bym 30. ty­dzień, aby obie kwe­stie wy­wa­żyć. We wpisie Poród w Niemczech – praktyczne porady zgromadziłam wypowiedzi 23 dziewczyn, moich znajomych, kursantek, obserwatorek i czytelniczek i znajomych znajomych ;), które rodziły w Niemczech. Poprosiłam je o odpowiedź na jedno pytanie: Jaką jedną rzecz warto wiedzieć, jeśli planuje się urodzić dziecko w Niemczech? Bardzo dziękuję wszystkim za udział w tej mini ankiecie ( dziewczynom z grupy Nosimy w chuście Berlin), bo dzięki nim mogę przedstawić Ci cały wachlarz praktycznych porad związanych z porodem w Niemczech. Przy poszczególnych poradach zwróć proszę uwagę na to, gdzie mieszka osoba udzielająca porady. Np w Berlinie sytuacja ciążowo-porodowa jest szczególna i w innych rejonach kraju może to już trochę inaczej wyglądać. Poród w Niemczech – znajomość języka Czy warto znać niemiecki? A może wystarczy sam angielski? Ogólnie to jak dla mnie najważniejsza jest znajomość języka niemieckiego albo chociaż słów związanych z ciążą, porodem itp. Wiadomo, że wszędzie można porozumieć się po angielsku, ale komfort psychiczny jest zupełnie inny, jeśli rozumie się, co mówi do nas lekarz, pielęgniarka itp. Do szpitala nie trzeba tez brać pieluch, ubranek itp bo wszystko dostaje się w szpitalu na te pierwsze dni. – Natalia, Bawaria Instagram Natalii Poród w Niemczech – kiedy zgłosić się do szpitala? Jeśli chodzi o istotne rzeczy dotyczącą porodu w Niemczech to jedną z nich jest to, że w 30 tyg. ciąży należy wybrać szpital, w którym będzie się rodzić i trzeba umówić się na spotkanie (zapisanie do porodu), które odbywa się w 36 tyg. ciąży. Na tym spotkaniu wypełnia się dokumenty dotyczące zdrowia ciężarnej, plan porodu, decyduje się o rodzaju porodu ( naturalny, drogą cesarskiego cięcia, w domu, w wodzie itp), rozmawia sie o rodzaju znieczulenia, o ewentualnych zagrożeniach czy komplikacjach porodowych. Podczas tej wizyty ciężarną spotyka się z lekarzami różnych specjalizacji ( ogólnym, ginekologiem, anestezjologiem, kardiologiem). Ponadto w wielu szpitalach raz w miesiącu odbywają się tak zwane Infoabend für werdende Eltern, czyli spotkania podczas których przyszli rodzice mogą poznać personel szpitala ( ordynatora oddziału ginekologicznego, ginekologów, położne, anestezjologów), mogą obejrzeć sale porodowe oraz poporodowe, dowiedzieć się o szczegółach opieki porodowej i poporodowej w danym szpitalu. – Joanna, Bawaria W szpitalu trzeba się przedstawić od 30 tc. Można wybrać sobie dowolnie szpital, w którym chce się rodzić. Są porody rodzinne i nie tylko mąż może brać w nich udział. Pani powiedziała, że całe rodziny tureckie biorą udział w porodzie. Zawsze ma się prawo do pokoju rodzinnego po porodzie, płaci się za niego między 100 a 200 euro za dobę. – Basia, Baden-Württemberg 6 tyg. przed porodem należy wybrać szpital. – Kasia, Nürnberg, Bayern Nie wiem jak w innych miastach, ale w Berlinie trzeba się „meldować” w szpitalach dość wcześnie, na Westend chyba nawet do ok 12 tygodnia ciąży. Dużo klinik organizuje spotkania z przyszłymi rodzicami, można uzyskać wszystkie potrzebne informacje, zadać pytania, czasami obejrzeć porodówkę. – Dominika, Berlin Zorientować się jaki szpital odpowiada odległością i może poleceniem od innej rodzącej i następnie sprawdzenie kiedy trzeba się zameldować niektóre szpitale no Westend ok 11-12 tyg. – Magda, Berlin Do ok 32. tyg ciąży trzeba wybrać szpital, w którym chce sie urodzić. Wcześniej można iść i obejrzeć oddział położniczy. Odbywa sie tez rozmowa przedporodowa z lekarzem, z którym planuje sie poród, omawia ewentualne powikłania, czy to czy chce sie mieć znieczulenie lub jeśli konieczne będzie cesarskie ciecie, co wtedy. W trakcie porodu moze nie byc czasu na omawianie takich spraw (na przyklad cesarka ratujaca zycie musi odbyc sie szybko i nie ma czasu na czytanie zgody na narkoze), wiec omawia sie to podczas rozmowy przedporodowej i wpisuje w plan porodu. Warto mieć sprawdzoną położną. Pomaga w problemach z karmieniem, pokazuje jak kapac, czy przewijac, zeby nie uszkodzic gojacego sie pepuszka. Jesli nie ma sie doswiadczenia, to taka pomoc jest niezastapiona. Koszt wizyt do 8 tyg pokrywa kasa chorych. W razie potrzeby mozna przedluzyc do 12 tyg. – Monika, Hamburg Instagram Moniki, prowadzony dwujęzyczne Są dni otwarte na porodówkach i można sobie pójść i obejrzeć w wybranych szpitalach. Jest możliwość Familienzimmer (kiedy porodówka nie jest pełna) to jest dodatkowo płatne, ale niektóre kasy chorych zwracają cześć albo całość i wtedy tata dziecka albo inna wybrana osoba może spać z mama w szpitalu (fajna opcja przy pierwszym dziecku i cesarce, bo wszystko bardzo boli i dobrze mieć wsparcie. – Bogusia, Sarstedt, Niedersachsen: instagram Bogusi Poród w Niemczech – co wziąć ze sobą do szpitala? Nie trzeba brać do porodu tyle rzeczy, co w Polsce 😀 wszystko jest na wyposażeniu, potrzebne są praktycznie tylko własne ubrania. – Agata, Berlin W szpitalu dostajesz wszystko, koszule do porodu, ciuszki dla dziecka, pampersy, podpaski dla siebie, majtki poporodowe, maść na bolące sutki. Jeśli nie chcesz karmić piersią dostajesz mleko dla dziecka. Potrzebujesz tylko ciuszki dla dziecka jak wychodzicie do domu. Przed porodem wybierasz szpital w którym chcesz rodzić, umawiasz się tam na termin między 30 a 33 tygodniem ciąży, można się umówić przez internet. Podczas tej wizyty rozmawiasz z położną, która przeprowadza z Tobą wywiad, np, jak chcesz rodzić w wannie czy normalnie? Kto będzie przy porodzie? Czy chcesz karmić piersią czy od razu butelka? Jeśli z butelki, to po porodzie dostajesz tabletkę na zatrzymanie laktacji. Rodzisz w pokoju jednoosobowym, w którym jest wanna, łóżko porodowe, łazienka, po porodzie zostajesz przewieziona na salę. Po moich dwóch porodach były to sale dwuosobowe. Z tego co wiem można wykupić też pokój rodzinny, jednoosobowy. – Natalia, Hamburg Do szpitala nie trzeba ze sobą zabierać zgrzewki wody, ręcznika i podpasek. Są kursy poporodowe opłacane przez kasę chorych. Tak, żadnych rzeczy dla malucha nie trzeba mieć! My nawet śpiwór ze szpitala dostaliśmy na pamiątkę 😉 – Gosia Hendrix z Berlina Porodówki są zazwyczaj świetnie wyposażone i nie trzeba pół domu że sobą zabierać oraz nie trzeba walczyć o swoje prawa jak w Polsce (zazwyczaj). – Laura, Berlin Co do porodu warto wiedzieć, że szpital zapewnia wszystkie artykuły higieniczne dla mamy i dziecka – wkłady poporodowe, wkładki laktacyjne, majtki jednorazowe, pampersy i chusteczki, oraz ubranka i spiworek dla dziecka na czas pobytu. Nie wiem na ile to przydatne ale w niemieckich szpitalach nie ma zwyczaju dawania prezentów w ramach podziękowań za pobyt 😉 nie trzeba też zabierać ze sobą wody czy sztućców bo wszystko jest na miejscu. Można za dodatkową opłatą wynająć pokój rodzinny. Pokoje są zazwyczaj dwuosobowe z łazienką. Na oddziałach dostępne są laktatory i butelki więc nie trzeba mieć swojego, a po wyjściu do domu można prosić o receptę i wypożyczyć laktator w aptece. W zależności od ubezpieczalni w stopniach są pokrywane koszta porodów domowych czy porodów w domach narodzin prowadzonych przez położne. – Ania, Hannover Blog Ani Jak wygląda poród w Niemczech? Kiedy przychodzi termin porodu a nic sie nie dzieje, to wtedy czeka się 1 tydz plus 1 dzień, podaja „soczek” i wywołują poród, aby doprowadzić w miarę możliwości do porodu siłami natury. Dobrze mieć wypełnioną i podpisaną zgodę na znieczulenie zewnątrz oponowe (to w kręgosłup) i pamiętać grupę krwi i sprawdzać ją w dokumentach, bo zdarzają się błędy. Jeśli rodzic przebywa za granica juz kilka lat, to mimo że jest Polakiem zdarza się często, że dziecko w okienku: obywatelstwo ma wpisane niemieckie. Trzeba to zmienić, jeśli oboje rodziców ma polskie obywatelstwo. Ja rodziłam w szpitalu, w którym oddział położniczy jest na wysokim poziomie. Rodziłam naturalnie, przed porodem siedziałam w wannie z hydromasażem i olejkami zapachowymi, podświetlanym sufitem, muzyczką w tle. Po porodzie mieliśmy wynajęty pokój rodzinny z łazienką (Familienzimmer), w którym przez 3 dni mogliśmy być wszyscy razem. Mieliśmy dwa osobne łóżka i 3 posiłki, rownież mąż mógł z nami jeść. Po powrocie do domu musieliśmy za to zapłacić, ale nasza kasa chorych AOK zwróciła nam większość kosztów, z czego wyszło nam około 80€ za wszystko. Szpital jest wyposażony w praktycznie wszystkie niezbędne rzeczy dla dziecka. I dosyć dugo czeka sie na akt urodzenia. – Klaudia, Niedersachsen Poród w Niemczech – cięcie cesarskie Jeśli z jakiegoś powodu ma się zaplanowaną cesarkę, a w szpitalu podpisało się i wypełniło wszystkie dokumenty, to nie trzeba się martwić, gdy poród zacznie się wcześniej. Dzwoni się wtedy pod wskazany numer i przyjeżdża transport medyczny ze szpitala, z którym się wcześniej wszystko uzgadniało w sprawie np. cesarki. Przyjadą i zabiorą i rodzącą, i np. starsze dziecko, jeśli jest w tym czasie tylko pod opieką rodzącej. Ale tylko wtedy, gdy zaczyna się poród. W innym przypadku na umówiony termin cesarskiego cięcia, trzeba samemu dotrzeć do szpitala. – Natalia, Berlin Moja ciąża nie była prowadzona w Niemczech. Mieszkam we Francji w strefie przygranicznej i na poród w Niemczech zdecydowałam się ze względów na lepszą komunikację. Dla mnie największym zaskoczeniem było, że sama mogę zdecydować w jaki sposób będę rodziła. W Pl kobieta jest wręcz zmuszana do porodu siłami naturalnymi, a ewentualnie później jest podejmowana inna decyzja. Mając bardzo ciężki 1 poród w Pl chciałam, aby 2 odbył się przez cesarskie cięcie. I duże było moje zaskoczenie, jak lekarz powiedział mi bez wywoływania poczucia winy „to pani przecież o tym decyduje”. Poród był zaplanowany. Ale w przeddzień była strzelanina na terenie i w szpitalu ( Lörrach). Poród był przesunięty tylko o jeden dzień i mimo ogromnej tragedii, personel był bardzo kompetentny, miły i pomocny. W szpitalu zostałam 5 dni. Dobre i wszechstronne jedzenie (gdzie w Pl cały czas mówili o diecie) , cały czas miałam opiekę położnych, lekarza, sesja zdjęciowa dla dziecka w szpitalu, mycie dziecka niestety tylko 2 razy w tyg ( w Pl codzienny obowiązek). – Milena z Francji / zabłąkana owieczka 😂 rodziła w Baden Würtenberg Poród w Niemczech – opieka położnej po porodzie Planując porod w Niemczech należy odpowiednio szybciej szukać położnej (która po ciąży będzie przychodzić na wizyty domowe), nie miałam o tym pojęcia i dzień przed porodem nie miałam położnej – na szczęście mi się udało i się zlitowała nad nami chyba dlatego że była Polką bardzo symptyczną:) ale Niemki szukają położnych już w 5 miesiącu ciąży (!!)- a nawet wtedy „wymarzona” położna może nie mieć już terminów. Muszę też wspomnieć o tym, że przed porodem należy zameldować się w szpitalu najlepiej miesiąc lub dwa m-ce przed terminem – aby w dniu porodu uniknąć wszelkiej papierologii – i by położna wiedziała jaki porod sobie życzymy. – Monika, Sachsen: instagram Moniki Myślę, że Beleghebamme jest kluczem do sukcesu, ale takich położnych jest juz bardzo mało, przynajmniej w Berlinie, wiec czas, czas, i jeszcze raz czas – popytać znajomych, porozmawiać z kilkoma położnymi, najlepiej z tymi, które pracują w szpitalu, który sie wybrało na porod i wybrać Hebamme (położną) do porodu tak szybko jak się da. Ona tez jest bardzo ważna w prowadzeniu ciąży, bo spotyka sie z przyszłą mamą regularnie przez 9 miesięcy. Niektóre Beleghabamme potrafią rownież zrobić akupunkturę w ciąży i przed samym porodem i są, według mnie, na wagę złota. – Berlin Poród w Niemczech – na co warto zwrócić uwagę? Nie wiem, jak jest w innych landach, ale w Bawarii nadal stosuje się stare metody położnicze, z którymi w Polsce już raczej się nie spotyka, np. kleszcze lub Manewr Kristellera. Warto być przygotowanym na różne okoliczności i dokładnie wiedzieć, czego sobie nie życzymy podczas porodu. Drugą ważną rzeczą, która rzuciła mi się w oczy, jest fakt, że w szpitalu bardzo przegrzewają noworodki. Na sali było ponad 25 stopni, a niemowlaki były ubrane w 3 warstwy (body, kaftanik, pajacyk) oraz zwinięte w śpiworek i owinięte kocykiem (podczas pobytu w szpitalu ubranka dla dziecka dostarczał szpital). Niemowlaki były spocone i aż czerwone na twarzy z tego przegrzania. Warto na to zwrócić uwagę. – Marysia autorka bloga Madame Beret, Bayern Dzwonienie po karetkę może sie skończyć dużym rachunkiem jeśli okaże sie ze nie ma zagrożenia zdrowia (trzeba to doprecyzować). – Kasia, Heidelberg Miałam cukrzyce ciążowa w tej ciąży i nie wiedziałam ze nie można wyjść ze szpitala po porodzie tego samego dnia – trzeba zostać min. 2 doby bo badają dziecku cukier tez. Zaskoczeniem było dla mnie, że trzeba się zameldować do wybranego szpitala, żeby w ogóle tam rodzic. W moim szpitalu było tak, ze to był 1 dzień, dokładnie wyliczony ileś tam tygodni przed terminem porodu i 2 określone godziny i tylko wtedy można się było telefonicznie zameldować a jak nie to przepadała możliwość porodu w tym szpitalu. – Paulina, Berlin Poród w Niemczech – co po porodzie? Warto wiedzieć, że każda świeżo upieczona mama może wziąć udział w darmowych zajęciach z gimnastyki poporodowej. Trzeba się odpowiednio wcześnie „zapisać” na poród w wybranym szpitalu. – Milena, Berlin Instagram Mileny Jak najszybciej zameldować fakt urodzenia dziecka (w dużych szpitalach istnieje taka możliwość w oddziale Burgeramtu znajdującego się na oddziale) przynajmniej w Berlinie dość długo czeka się na akt urodzenia. – Ewa z Berlina Jakie są Twoje doświadczenia z porodem w Niemczech? Co mogłabyś poradzić od siebie? A może jest coś, o co byś chciała zapytać? Nie jestem ekspertem od składania dokumentów, a od nauki języka, ale mogę poszukać eksperta, który na te pytania odpowie 🙂 PS. Dziewczyny opowiadały już, jak przebiega ciąża w Niemczech. Przejdź to wpisu, żeby dowiedzieć się więcej.

poród w 30 tyg